LWL | Drogenentzug - LWL-Klinik Lippstadt

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Abteilung Suchtmedizin

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Waren Sie schon einmal bei uns in Behandlung? *

Welche Substanzen konsumieren Sie derzeit? *

Alkohol Amphetamine andere/Partydrogen Benzodiazepine (Benzos) Heroin Kokain/Koks Methadon/Polamidon/Subutex/Suboxone THC (Cannabis)

Falls Sie andere / Partydrogen angeklickt haben: Welche?

Wann würden Sie gerne zur Aufnahme kommen? *

Wenn es sich um einen Paarentzug handelt: Mit wem kommen Sie?

Besondere Wünsche/Bemerkungen/Begleiterkrankungen

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